EFUSIONES FELINAS

EFUSIONES PLEURALES: DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Y MANEJO

Dra. Marcela Valenzuela
Medicina Felina

La efusión pleural es un signo común en la práctica veterinaria. El
espacio pleural normalmente es virtual, se encuentra entre la pleura visceral y
parietal. Generalmente contiene de 3 a 5 ml de líquido con un bajo contenido
de proteínas (<1.5 g/dl), el cual proporciona lubricación de los pulmones
durante la respiración. El fluido presente normalmente en el espacio pleural es
filtrado y reabsorbido por una fuerza que determina el movimiento del flujo a
través de las paredes. Esas fuerzas están comprendidas por la presión oncótica
extravascular y la presión hidrostática, la permeabilidad capilar y el drenaje
linfático. Por lo tanto las alteraciones en esas fuerzas normales pueden resultar
en la acumulación del líquido en el espacio pleural. La efusión pleural debe ser
considerada como un signo de una enfermedad no como una entidad primaria.

Los gatos tienen un espacio pleural con fenestraciones a nivel del
mediastino, lo que hace que la mayoría de las efusiones tiendan a ser
bilaterales.

DIAGNÓSTICO
El diagnósticos de las efusiones pleurales esta basado en la signología
clínica, radiografías torácicas y examen de ultrasonido, junto con la evaluación
del fluido en el laboratorio.


SIGNOS CLÍNICOS
Los signos clínicos de una efusión pleural dependen de la enfermedad
subyacente, de la cantidad de líquido, del tipo y cronicidad del líquido.
Generalmente los signos clínicos se asocian al sistema respiratorio. Los dueños
pueden evidenciar taquipnea con cianosis. Sin embargo, algunos animales
pueden exhibir solo anorexia y depresión. Los signos de una enfermedad
subyacente son taquiarritmia con una enfermedad cardiaca o
hepatoencefalopatia con hipoalbuminemia secundaria a la falla hepática.


EXAMEN FISICO
La auscultación torácica generalmente revela ruidos apagados o
disminuidos. Los ruidos pulmonares disminuyen centralmente. La efusión
pleural comienza aislada. Las efusiones pleurales generalmente son bilaterales,
aunque puede ocurrir una efusión pleural unilateral. Aunque el examen físico
debe ser realizado para ver si el paciente se encuentra estable, si la disnea es
severa o la cianocis esta presente, la toracocérntesis se debe realizarse
inmediatamente.
En el examen físico se pueden evidenciar masas orales, subcutáneas o
abdominales sugieren una efusión neoplasica pleural. Un examen ocular puede
revelar uveitis, asociado con agentes infecciosos como peritonitis infecciosa
(PIF), fiebre de las montañas rocallosas o neoplasia como linfosarcoma. Hifema
o hemorragia escleral o evidencia de sangramiento sugieren de efusión pleural
que puede ser de naturaleza hemorrágica. La observación del pulso yugular es
indicativo del aumento de la presión venosa central que puede ser secundaria a
la efusión pericárdica, falla cardiaca derecha, síndrome de cava por gusanos del
corazón, o masas intratorácicas. También puede haber masas abdominales, con
líquido abdominal indicativos de peritonitis o pancreatitis, que podrían estar
asociados con una efusión pleural. La palpación rectal puede revelar y dar
información acerca de las características de las fecas. La historia de diarrea o
poliuria y polidipsia pueden sugerir disminución de proteínas y efusión pleural.


Inicialmente se extrae el líquido pleural y se evalúa cardiológicamente.
En el caso de que existan antecedentes de trauma externo si existe
hemorragias se debe rechequear con pruebas de coagulación. Generalmente
con la efusión pleural se escuchan ruidos cardíacos apagados. En muchos una
falla cardiaca derecha se asocia con soplos derechos. Un electrocardiograma
puede ayudar a determinar arritmia como también corazón aumentado de
tamaño. La efusión pleural de origen cardiaco es el resultado de una
cardiomiopatia.

La evaluación debe ser general, para verificar el estatus metabólico.el
estudio debe incluir urianálisis. Una hipoalbuminemia puede deberse a
disminución en la síntesis de albúmina, o por una alteración en la absorción GI
(enteropatia) y también por una pérdida renal (nefropatia). Una
hiperglobulinemia puede estar presente en PIF, enfermedades rickettciales,
agentes infecciosos y no infecciosos inflamatorio y por enfermedades
neoplásicas. La hipoproteinemia se describe por hemorragia o enteropatia. La
hipercalcemia puede estar presente por neoplasias o enfermedades
granulomatosas. En sepsis (neutrofilia y lecucocitocis y desviación a la
izquierda, hipoalbuminemia e hiperbilirrubinemia) pueden estar asociadas con
pleuritis.

Las radiografías pueden variar entre los distintos individuos, pero en
general los signos son
- líneas de las fisuras interlobares
- presencia del ángulo costofrénico
- separación de los bordes del pulmón de la pared torácica.
- pérdida de la silueta cardiaca
- aumento del espacio mediastinal.

Cantidades relativamente pequeñas de líquido pleural pueden ser
observadas en la radiografía, tanto en las vistas laterales o ventro dorsal de
tórax, principalmente cuando se toman en espiración. Las radiografías también
pueden proporcionar una información importante principalmente después de la
toracocéntesis. Por ejemplo, se pueden observar masas mediastinales
anteriores. También una cardiomegalia, en una falla cardiaca adquirida. La
ruptura del diafragma, se acompaña, frecuentemente de disminución de las
líneas crurales y desplazamiento del contenido abdominal. En el caso de
carcinoma pulmonar se pueden observar pequeñas opacidades en el
parenquima pulmonar.


El diagnóstico definitivo de la naturaleza del fluido pleural requiere de
una toracocéntesis. Luego, se realiza un examen macroscópico y microscópico
del fluido. La toma de muestra se efectúa con y sin anticoagulante (EDTA). Así,
en el laboratorio se debe determina el contenido de proteínas, gravedad
específica y conteo celular. A veces en la citología se pueden observar bacterias
o patógenos fúngicos y es posible realizar cultivo y antibiograma.

Los fluidos se clasifican en exudados y transudados y también hay una
subclasificación de exudados inflamatorios y no inflamatorios. Una estrategia
alternativa para distinguir entre exudados y transudados es realizar la medición
de deshidrogenasa láctica, ph, glucosa y contenido de células rojas en el fluido
pleural.

En ciertas ocasiones puede existir una interpretación errónea y caer en
confusión en cuadros neoplásicos, por la existencia de un transudado a
exudado inflamatorio y no inflamatorio.

Los transudados son, por lo general, acelulares (< 1500 células
nucleadas/ml), son de color claro, y tienen un bajo contenido proteíco (<
3gr/dl). Los transudados se deben, en la mayoría de los casos, a la disminución
de la presión oncótica intravascular por una hipoalbuminemia (generalmente <
1.5 g/dl).

Los transudados modificados tienen un contenido total de proteínas de 3
gr/dl, y una cantidad moderada de células, 1500 – 5000 células/ml. Estos se
deben comúnmente a un transudado que permanece por mayor tiempo en el
espacio pleural o que se genera por aumento en la presión hidrostática linfática
o venosa (por ejemplo en una falla cardiaca derecha).

Los exudados son definidos como con un alto contenido proteíco, mayor
a 3 gr/dl y alto contenido celular (>5000 células/ml). Esos fluidos son turbios
como resultados del aumento en el contenido celular. Los exudados son
generalmente causados por un aumento en la permeabilidad vascular. En
muchos casos los pacientes presentan una mezcla de fluidos principalmente si
han estado por un período prolongado. Un fluido turbio sugiere una efusión
quiloide, por lo tanto fluidos con sangre sugieren hemorragias. Fluidos más
densos y viscosos, y si contienen alta cantidad de proteínas y es de color oscuro
puede indicar un agente infeccioso.

La cantidad de células y la citología es esencial. Un frotis directo puede
ser realizado con Dic – quick. Una efusión con bajo contenido celular debe ser
centrifugada para concentrar las células. En inflamaciones agudas, se reconoce
la presencia de un alto contenido de neutrófilos. En el caso de ser crónica se
reconoce una población mixta de células blancas (50% neutrófilos y el resto
entre macrófagos y células mesoteliales). En inflamación séptica se caracteriza
por neutófilos con cambios degenerativos. La identificación de organismos
proporciona un diagnóstico definitivo, pero no siempre se puede hacer
citológicamente.

La citología pleural puede ser complicada por la presencia de células
mesoteliales benignas y reactivas, las que pueden aparecer como benignas.
Esto es particularmente común cuando hay un exceso de líquido pleural que se
ha mantenido por mucho tiempo. Si se sospecha de neoplasia, se debe
confirmar por radiografía y aspiración de aguja fina de alguna masa
intratorácica, mediastinal o pulmonar. El linfoma mediastinal es la neoplasia
más común que causa efusión pleural.

Además del análisis del líquido pleural, es importante hacer un screen de
otros órganos. Este debe incluir un hemograma, perfil bioquímico y urianálisis.
Como también un testeo para virus leucemia e inmunodeficiencia.



TORACOCÉNTESIS
La toracocéntesis se define como una punción quirúrgica y drenaje del
espacio pleural. La remoción de la anormal cantidad de fluido en el espacio
pleural genera recuperación de la ventilación y distres respiratorio. La
toracocéntesis, es por lo tanto, un procedimiento que se debe realizar en
pacientes comprometidos y ayuda a confirmar el diagnóstico.

Cuando la toracocéntesis esté indicada, generalmente las anestesias
están contraindicadas. En el caso que animal este muy inquieto se necesita una
sedación. Sin embargo, una anestesia local puede ser útil. En general muchos
de los animales toleran bien el procedimiento.

Los gatos con enfermedad del espacio pleural tienen una escasa reserva
respiratoria, y por lo tanto se deben manejar cuidadosamente generando un
stress mínimo. Se recomienda administrar oxigeno a través de mascaras o cajas
de oxigeno. Idealmente el animal debe estar de cubito esternal.

En el caso de un neumotórax el drenaje se realiza en el tercio medio del
tórax entre el séptimo y octavo espacio intercostal. En el caso de las efusiones
pleurales los drenajes se realizan en el tercio bajo del tórax en los mismo
espacios intercostales que para el neumotórax.

El procedimiento debe ser repetido según necesidad. La toracocéntesis
esta contraindicada en pacientes con alteraciones de coagulación.

PIOTORAX

El piotórax corresponde a un exudado y es definido como una
inflamación supurativa de la cavidad torácica generando una acumulación de
exudado inflamatorio dentro del espacio pleural. Aunque la ruta de infección no
siempre es evidente, el piotorax puede deberse a la diseminación hematógena
o linfática, cuerpos extraños, heridas punzantes de tórax, perforaciones
esofágicas o iatrogénicas (frecuentes en postoperatorio). También puede ser
resultado de una neoplasia pulmonar, abcedación o neumonía (efusión
paraneumónicas) o por extensión de una discoespondilitis. Los gatos machos
jóvenes tienen un riesgo mayor de adquirir infecciones por traumatismos. La
mayoría de los piotorax se asocian con una moderada a severa efusión bilateral,
aunque también se han reportado casos unilaterales. Pueden existir casos con
una combinación de gas y efusión (neumohidrotórax), esto sucede cuando la
causa es un anaerobio o la causa es una neumonía necrotizante. Sin embargo,
el aire puede ser de origen iatrogénico.


Se han cultivado muchos patógenos desde estas efusiones pleurales, por
ejemplo, Bacteroides sp., Fusobacterium sp. y Pasterella multocida. Otros
organismos aislados, pero que son menos frecuentes son Streptococcus sp.,
Staphylococcus sp., Corynebacterium sp., Clostridium sp., Actinomices sp y
Nocardia sp., Enterobacterim sp., Mycoplasma sp., y en algunos casos hongos.
Lo anterior, es importante de considerar para realizar un cultivo y antibiograma.

El análisis del líquido debe ser realizado en conjunto con el hemograma.
El líquido frecuentemente es una efusión purulenta con neutrófilos
degenerativos, macrófagos y las células mesoteliales en un número variable,
dependiendo de la causa y la cronicidad del cuadro. En algunos casos de
piotórax el exudado puede contener un predominio de neutrófilos degenerados
y macrófagos (frecuentemente esos son causados por Actinomices sp. o
Nocardia sp. u hongos).

El nivel de proteínas, generalmente en este tipo de exudado excede los
3.5 gr/dl. En algunos casos con Actinomices sp. o Nocardia sp., el exudado
puede contener una pequeña cantidad de partículas grises que corresponden a
tejido debridado o a bacterias, llamados gránulos sulfurosos. Los signos
sistémicos incluyen leucocitosis, neutrofilía con desviación a la izquierda y
posiblemente neutrófilos con cambios tóxicos.


La estabilización inicial de los pacientes con piotórax consiste en la
toracocéntesis, también colocar de un tubo torácico y terapia médica con
fluidos, analgesia y nutrición. Los tubos de drenajes deben ser colocados con
anestesia local, general con o sin sedación. Un número pequeño de pacientes
necesitan la colocación de tubos bilaterales.

El lavado y drenaje son maniobras para ayudar a manejar el piotórax. Sin
embargo, el paciente debe estar bajo cuidado intensivo. La frecuencia de
drenajes va a depender de cada paciente. En general, 3 a 4 drenajes diarios
son suficientes pero pueden aumentar a 6 a 8 veces en pacientes muy
comprometidos. El lavado implica administrar 20 ml/kg de una solución salina
isotónica a temperatura corporal a través del tubo de drenaje. El fluido se
mantiene por una hora y luego se drena. Si aparece disnea durante el lavado se
debe disminuir la cantidad de fluido. El procedimiento puede ser necesario por
5 a 10 días para obtener una resolución. Ciertas referencias establecen que no
hay diferencias significativas entre realizar o no lavados. Los beneficios de
adicionar antibióticos o enzimas proteolíticas, al lavado son controversiales.
Algunos autores recomiendan adicionar heparina a 1500 UI/100 ml de fluido.

Es importante considerar que la recuperación del fluido del lavado puede
ser un 25% menos de lo administrado, por una reabsorción. El fluido aspirado
puede ser analizado para realizar estudios citológicos periódicos y evaluar la
terapia. El tórax debe ser reevaluado cado 2 a 3 días radiográficamente. La
alteración de electrolitos puede ser una complicación de los lavados pleurales
repetidos, de ahí su monitoreo permanente. El tubo es removido cuando se
obtengan 2 a 3 ml/kg/día.

La intervención quirúrgica es una alternativa cuando no hay una
respuesta a la terapia (quizá por un abceso pulmonar). Los antibioticos
utilizados son los indicados por el cultivo y antibiograma. En espera de los
resultados se puede administrar penicilina G, ampicilina, amoxicilina,
amoxicilina más ácido clavulánico, clindamicina y metronidazol. Los
aminoglicósidos, sulfonamidas y tetraciclinas no son una buena elección por
tener escasa acción contra anaerobios. La terapia antibiótica debe ser
administrada hasta 2 semanas después de la resolución de los signos, incluso
hasta 4 a 6 semanas.

Las adherencias dentro del espacio pleural y pleuritis son las dos
secuelas potenciales de piotórax, lo anterior es un antecedente negativo para el
pronóstico y su total recuperación.


HEMOTORAX
Se define como hemotórax la acumulación de sangre en el espacio
pleural. Normalmente se debe a un trauma sobre la pared del tórax
(concomitantemente con neumotorax), diafragma, pared del corazón,
parénquima pulmonar o estructuras del mediastino. Otros diagnósticos
diferenciales pueden ser por causa iatrogénica, impacto pulmonar, torsión del
lobo pulmonar y neoplasia. La presencia de alteraciones en la coagulación
también debe considerarse. El análisis del líquido revela alta cantidad de células
rojas, es necesario conocer densidad y proteína total. El tratamiento esta
apuntado a reparar el problema que esta generando la extravasación de
sangre.
El tratamiento conservativo se basa en administrar oxígeno, observación
de los signos vitales, monitoreo de VGA y proteínas plasmáticas. La sangre que
se encuentra en el espacio pleural se reabsorbe gradualmente y puede ser
autotransfundida. La toracocéntesis esta contemplada considerando el distres
respiratorio, también es posible colocar un tubo de drenaje y una eventual
lobectomia. Una complicación del hemotórax puede ser una pleuritis
contractiva, aún cuando sea de escasa presentación.


QUILOTORAX
El quilotórax es la acumulación de quilos dentro del espacio pleural. La
determinación de la posible causa frecuentemente es una frustración en la
práctica. Generalmente es resultado de una alteración en la dinámica en el
fluido linfático a través del ducto torácico debido a la presión dentro de él, o por
la presión fuera de conducto (obstrucción del ducto). Las causas pueden ser
congénitas (anormalidades congénitas del ducto torácico, tetralogía de Fallot),
traumática (perforación quirúrgica, ulceración, traumas de tórax), inflamatoria
(lesiones granulomatosas), neoplásicas (linfosarcoma mediastinal, timona que
obstruya el drenaje, erosión del ducto torácico por tumores), cardiogénico
(cardiomiopatía, falla cardiaca congestiva, efusión pericardica, displasia de
tricúspide), idiomática, otras (anormalidades linfáticas difusas que involucren el
ducto torácico como linfangiesctacia, trombosis venosa, posible asociación con
enfermedad pancreática y parasitismo).

Las efusiones quiloides se caracterizan por ser de aspecto lechoso, con
una apariencia al color rosado y un aspecto cremoso al dejar decantar. Se
deben muestrear los triglicéridos y el colesterol de la efusión para ser
comparados con los niveles sanguíneos.

Los fluidos quiloides tienen una alta concentración de triglicéridos en la
efusión comparado con la sangre periférica. En el caso de colesterol este es
normal o bajo en la efusión pleural. La relación colesterol: triglicérido del fluido
pleural es menor a uno, esto también es sugerente de efusiones quiloides.

Algunas efusiones tienen características similares pero no lo son y se les
llama efusiones seudoquiloides. Sin embargo no existen evidencias de que esto
suceda en felinos. La presencia de neutrófilos tóxicos o de de sepsis son poco
frecuentes de encontrar en los quilotorax. El tratamiento y pronóstico del
quilotórax varía de acuerdo a la causa. Los tubos de drenajes se recomiendan
cuando el origen es traumático. Complicaciones de quilotorax crónico son
pleuritis fibrosa o contrictiva.


PERITONITIS INFECCIOSA FELINA (PIF)
El análisis del fluido es uno de los exámenes con más valor para el
diagnóstico de PIF. Los fluidos en esta situación son típicamente poco
coloreados, viscosos por el alto contenido de proteína, y pueden formar un
coagulo de fibrina. La apariencia física puede ser variable, sin embargo en
algunos casos el fluido puede ser más coloreado y menos viscoso. Los estudios
muestran que los fluidos de PIF contienen sobre 35 g/l de proteína, con niveles
de 60 g/l. La relación albúmina: globulina también debe ser determinada,
invariablemente las globulinas son mayor o iguales que el 50% del total de
contenidos de proteínas. La cuenta total de células son menores a 20 X 106 /ml,
con un predominio de neutrófilos no degenerados y macrófagos.

Otras enfermedades como colangitis linfocítica y neoplasias presentan
efusiones indistinguibles de la observada en el PIF.

LINFOMA Y OTRAS MASAS TORACICAS
La recolección de fluido pleural puede ayudar tanto al diagnóstico como
a la terapéutica de la enfermedad. Si la efusión proviene del mediastino y se
supone de una masa, se remueve el líquido y después se realiza una radiografía
control. Las muestras se recolectan para cultivo y citología. Cuando se evalúa la
citología de una cavidad la inexperiencia del patólogo puede generar errores,
debido a que hay que recordar que puede haber una población de células
mesoteliales reactivas que son exfoliadas al fluido y que pueden generar
confusiones con malignidades.

En el caso de un linfoma mediastinal es posible recolectar células
características que son linfocitos inmaduros que presentan un gran tamaño.

CLASIFICACIÓN DE LA EFUSIONES BASADA EN EL ANALISIS DEL
LÍQUIDO
TIPO
EFUSION COLOR/
TURBIDEZ PROTEINA
TOTAL
(g/dl)
GRAVEDAD
ESPECIFICA WBC
(n/ul) TIPO CELULAR
PREDOMINANTE
TRANSUDADO Claro,
descolorido < 2.5 <1.017 < 1000 Mesoteliales,
mononucleares
fagotitos
TRANSUDADO
MODIFICADO Amarillo
claro a
apricot
coagula
> o igual
2.5 1.017 –
1.025 > 1000 Celulas
mononucleares
EXUDADO Apricot a
tan, coagula > 3.0 > 1.025 > 5000 Neutrofilos no
degenereativos y
degenenerativo

QUILOIDE Blanco
opaco > 2.5
> 1.017 Variable Agudo, pequeña
cantidad de
linfocitos
Crónico población
mixta
NEOPLASICO Amarillo
claro a
apricot y
coagula
> 2.5 > 1.017 Variable Mesotelio reactivo,
células neoplasicas
HEMORRAGICO Rosado a
rojo,
coagula

> 3.0 > 1.025 > 1000 Eritrocitos, VGA
similar al vascular,
macrofagos con
eritrofagocitosis


REFERENCIAS

- BARTGES, J. 2004. Pleural Efusión. In: proccedings of North American
Veterinary Conference. Orlando – florida, USA.

- KERINS, A. And Brethnach, R. 2004. The Respiratory System. In: Chandler,
E. And Gaskell, C. 2004. Feline Medicine and Therapeutics. Blackwell Publishing.
Oxford- UK. P. 325 – 344.

- SHELLY S. 2001. Body cavity fluids. In: Raskin, r. and Meyer, d. 2001. Atlas
of canine and feline cytology . Saunders. Philadelphia – USA. p.187 – 205.